問１現在、虫歯になっている歯、治療中の歯、治療済みの歯、抜いてしまった歯の合計数は？

• 　０～　５本
• 　６～１３本
• １４～２０本
• ２１本以上

問２１日の食事と間食（おやつ・飴・ガムも１回と考えます）の合計回数は？

• ３回
• ４回
• ５回
• ６回以上

問３１日に飲むジュース・清涼飲料水・缶コーヒー（砂糖入り）・栄養ドリンク等の量は？

• ０本
• １本
• ２本
• ３本以上

問４食べ物を１回、口の中に入れて飲み込むまでのかむ回数は？

• ３１回以上
• １８～３０回
• 　６～１７回
• 　５回以下

問５１日の歯磨きの回数は？

• ３回以上
• ２回
• １回
• ０回

問６フッ素入りの歯磨き剤またはフッ素の１日の使用回数は？

• ２回以上
• １回
• ０回
• フッ素って何？

問７あなたの歯並びは？

• きれいに上下とも並んでいる
• 糸切り歯等が１～２本ゆがんでいる
• 下の前歯がデコボコ
• 上下の前歯がデコボコ

問８数ヶ月以上、継続して飲んでいる薬（内科・皮膚科・整形外科・神経科等）がありますか？

• 飲んでいない
• １種類数カ月
• １種類１年以上
• ２～３種類数カ月以上

※コメントの内容は医師の診断に代わるものではありません。 歯科医療機関の受診をお薦めいたします。